Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie

Dr. med. Christian Iten,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH

Was sind Abwehrmechanismen?

Abwehrmechanismen treten meist unbewusst auf; es sind Verhaltensweisen, welche die Reduktion von inneren Ängsten, Spannungen und Unwohlsein zum Ziel haben. Sie dienen der Erhaltung des seelischen Gleichgewichts, meist allerdings unter Inkaufnahme einer Einschränkung der Beziehungsfähigkeit oder des Befindens. Häufig sehen Betroffene ihre Abwehrmechanismen als etwas positives und sinnvolles, als «Schutz» und verneinen die daraus resultierenden Einschränkungen.

Eine Übersicht über die einzelnen Abwehrformen finden Sie unter https://de.wikipedia.org/wiki/Abwehrmechanismus Punkt 2.

Spaltung, Projektion, projektive Angst und projektive Identifizierung

– sind die Hauptabwehrmechanismen von früh traumatisierten Patienten. Früh traumatisierte Patienten entwickeln als Reaktion auf eine Beeinträchtigung in ihren Wünschen nach Nähe zu den primären Bezugspersonen, meist der Mutter, massive archaische Wutgefühle, die mit Schuldgefühlen fusioniert werden. «Früh» bezieht sich nach den Forschungsergebnissen von H. Davanloo auf einen Zeitraum von der Geburt bis zu etwa dem 5. Lebensjahr. Diese frühe Wut-/Schuld-Fusion ist enorm belastend und führt dazu, dass die Betroffenen keine sog. «reifen» Abwehrmechanismen und Konfliktlösungs-strategien entwickeln können.

Spaltung:

• Funktion: trennt ambivalente und vieldeutige Affekte voneinander, sodass diese nicht zeitgleich wahrgenommen werden. In einem Moment kann nur ein Affekt und auch nur eine dazu passende Wahrnehmung akzeptiert werden. Der Mechanismus dient der Reduzierung unbewusster Ängste und schafft durch die Einteilung in gut und böse klare Verhältnisse und minimiert so innere Unruhe. Die spaltende Person versichert sich durch diesen Mechanismus, dass sie nicht schuldig geworden.

• äussert sich im Wechsel von Idealisierung und Entwertung

Bsp: Eine Bezugsperson wird als liebevoll und beschützend empfunden, obwohl die Beziehungserfahrung mit dieser Person auch andere Qualitäten enthält. Zu einem andern Zeitpunkt wird die gleiche Person ausschliesslich als angsteinflössend, verachtend und störend wahrgenommen. Die Spaltung ist für die «Schwarz-Weiss-Malerei» verantwortlich. Eine zeitgleiche Integration verschiedener Gefühle, kognitiver Bewertungen, Vorstellungen usw. ist nicht möglich.

Bsp 2: Ein Patient, der den Mechanismus der Spaltung benutzt, kann nicht erkennen, dass jemand eine Bitte abschlagen und trotzdem ein liebenswerter Mensch bleiben kann.

Projektion und Spaltung bedingen sich gegenseitig:

• bei der Projektion werden Konflikte, Aengste, problematische Charakterzüge, angsterzeugende Gefühle usw bei der eigenen Person verleugnet und stellvertretend nach aussen verlagert (Externalisierung), bei andern «erkannt» und dort kritisiert, thematisiert und zu bekämpfen versucht.

• Funktion: Verminderung des Leidens an den eigenen Konflikten. Das Bild von sich selbst bleibt übersichtlich und widerspruchsfrei. Die Projektion «hilft», nicht durch heftige Gefühlsregungen in seelische Not zu geraten. Meist mit Schuldzuweisung an den andern verknüpft, enthebt den Projizierenden der Übernahme von Eigenverantwortung und zur Vermeidung eigener Schuldgefühle.

• Projektion ist eine Form von Unterstellung !

  Bsp: lieber werfe ich dem andern vor, er sei aggressiv als mir meine eigene Aggression selbst einzugestehen. «Kinderweisheit» aus dem Sandkastenalter: «was man dem andern sagt ist man selber !

• Projektion führt oft zu einer Verzerrung der Wahrnehmung der andern Person, in welcher diese entweder als eine aggressive oder verweigernde Person der Vergangenheit gefürchtet oder als ehemals hilflose Person disqualifiziert und entwertet wird.

Projektive Angst: in der projektiven Angst werden die eigenen unbewussten mörderischen Gefühle und Impulse so abgewehrt, dass der von der Projektion betroffenen Person unterstellt wird, sie wolle einem vernichten, ermorden oder auslöschen. Diese Angst ist meist tief im Unbewussten verankert und wird im Laufe des Lebens zu einer Art unbewusster Überzeugung – ohne Überprüfung in der Realität. So unterhält die projektive Angst ihrerseits die Mechanismen der Spaltung und der Projektion im Sinne eines Teufelskreislaufs.

Projektive Identifizierung: die projektive Identifizierung beschreibt unterschiedliche Phaenomene, die eine Projektion zur Voraussetzung haben:

1. Während eine psychisch gesunde Person eine Projektion (Unterstellung), die ihr entgegengebracht wird, als solche erkennt, ablehnt und hinterfragt, was die Projektion wirkungslos macht, lässt sich eine durch unbewusste Schuldgefühle vorbelastete Person (Partner) unter Umständen dazu bringen, zwecks Vermeidung einer Eskalation ein falsches Entgegenkommen anzubieten resp sich im gewünschten Sinne des Projizierenden manipulieren zu lassen, sich einen fremden Willen aufzwingen zu lassen.

Der Projizierende agiert aggressive Gefühle so aus, dass sich der Partner schuldig fühlen und für ein «Verbrechen, das er nicht begangen hat» büssen und sich entschuldigen sollte. (Inkarnation oder Identifikation mit dem ehemaligen Aggressor). Er wird unter Umständen solange entsprechend «traktiert», bis er das Gewünschte zugibt und zu einer Demutsgeste bereit ist. (Der Projizierende/Manipulator überzeugt sich auf diese Art einmal so, dass er keineswegs hilflos ist – wie er es als Kind war und zwingt den Partner, stellvertretend für den Vater/die Mutter sich bei ihm zu entschuldigen !). Gleichzeitig versichert er sich seiner Unschuld und beruhigt sich, dass die aggressiven Gefühle ausserhalb seiner Person liegen. Oder es wird dem Partner solange eine Wut oder ein Hass unterstellt, bis der Partner tatsächlich wütend und ablehnend reagiert, womit sich der Projizierende «schuldfrei» als Opfer der Aggression des andern fühlen kann, ohne sich seiner aktiven und destruktiven Rolle in diesem Geschehen bewusst werden zu müssen.

Die Person, welche die Projektion des andern annimmt, wehrt ihrerseits ihre berechtigte Wut aufgrund einer eigenen Beschädigung ihres Abwehrsystems ab, was nahelegt, dass bei ihr ebenfalls eine frühe Störung vorliegt.

2. Während das «Gelingen» einer projektiven Identifizierung in einer Beziehung also ein reaktionsbereites Gegenüber voraussetzt, ist die «projektive Identifizierung mit dem Opfer» die Grundlage für die Entstehung oder Aufrechterhaltung von psychosomatischen Beschwerden. Bei der «projektiven Identifizierung und Symptombildung» identifiziert sich das Kind, das den Aggressor in seiner Wut ermorden möchte gleichzeitig aufgrund seiner liebevollen und seiner Schuldgefühle mit den Symptomen, die eine derart zugerichtete Person in seiner Phantasie hat und bleibt letztlich in sich und seinen Gefühlen gefangen.

Bsp: Eine Person hat eine schüttere Stimme, muss sich unter der Wirkung ihrer Angst oft räuspern usw. In der unbewussten Wut, die in der therapeutischen Arbeit mobilisiert wird, fühlt diese Person, dass sie dem Therapeuten in ihrer Wut die Stimmbänder durchtrennen will. Aus dieser Person wird dann die ursprünglich mit dieser Wut in Zusammenhang stehende Person aus der Vergangenheit (Vater, Mutter etc.). Bei guter Entfernung von Angst und Widerständen im Prozess kann die Person ihre infantilen Schuldgefühle über diese Tat zulassen und innerlich in Frieden mit der genetischen Person kommen. Nach einer Reihe solcher Durchgänge wird die Person von Schuldgefühlen entlastet und dadurch selbstbewusster. Sie gewöhnt es sich an, mit fester Stimme und deutlich vernehmbar zu sprechen. Anfänglich oder bei verbleibender Angst im Erleben solcher Wutgefühle kommt es vor, dass der Patient bei Passage der Schuldgefühle in ein Husten verfällt, unter einem Druck auf der Brust leidet oder das Gefühl einer Schwellung im Hals empfindet. Durch diese Symptome ist das Erleben der psychologischen Schuldgefühle (Schmerz) dadurch gefährdet, dass sich der «Täter» nun mit den Symptomen des Opfers, dem diese Verletzungen zugefügt wurden, identifiziert, was effektive Reue und Aussöhnung behindert und das neurotische Leiden weiter unterhält.

© Dr. med Christian Iten

Was ist eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)?

Der Begriff Borderline-Persönlichkeit wurde 1938 vom amerikanischen Psychoanalytiker Adolf Stern geprägt und später von Otto F. Kernberg 1967 mit dem Begriff Borderline-Persönlichkeits-Organisation erweitert.

Klinisches Bild: Im wesentlichen leiden Menschen mit einer BPS unter einer sogenannt «frei-flottierenden Angst». Damit ist eine mehr oder weniger ständig vorhandene, nicht an ein Objekt gebundene Angst gemeint. An ein Objekt gebundene konkrete Ängste werden als Phobien bezeichnet, zB. Spinnenphobie.

Ferner leiden Patientinnen und Patienten mit BPS unter dysphorischen Affekten (bedrückte, traurige, freudlose oder missmutig-gereizte Grundstimmung), sie neigen zu impulsiven Handlungen (zB. Essen, Kaufen, Spielen, Nägelkauen, Raserei im Strassenverkehr, exzessive Masturbation, Selbstverletzungen u.v.m.). Sie haben Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen mit Anpassungen im sozialen Bereich (Angst vor dem Verlassenwerden mit Anklammerung und Auflehnung durch Distanz) und teilweise psychoseähnliche Gedanken (auf einem Spektrum von krankhaftem Misstrauen bis hin zu paranoiden Verfolgungsideen).

Häufigkeit der BPS: Ca. 1.2% der allgemeinen Bevölkerung leiden an einer BPS.

In der Mehrzahl, etwa 70%, sind Frauen davon betroffen; viele PatientInnen müssen phasenweise stationär behandelt werden. Unter den Berufsbezeichnungen finden sich in erster Linie Sozialberufe (Krankenschwestern, Altenpflegerinnen und Erzieherinnen), die überwiegend - aufgrund der eingeschränkten emotionellen Belastbarkeit - in Teilzeitpensen arbeiten.

Auslöser und Ursachen: Die Wurzeln der BPS liegen in ungünstigen Früherfahrungen der betreffenden Menschen in den ersten 1 ½-2 Jahren. Körperliche und sexuelle Gewalt und extreme Vernachlässigung durch frühe Bezugspersonen sind wichtige Risikofaktoren für die spätere Entwicklung einer BPS.

Die frühen Bezugspersonen erwiesen sich häufig als wenig sensibel für die Bedürfnisse des betroffenen Kindes, verhielten sich extrem widersprüchlich und nicht in der Lage, dem Kind mit wohlwollender Fürsorge zu begegnen. Die ursprünglichen kindlichen Liebes- und Lebensbedürfnisse wurden nicht verstanden, kindliche Grenzen wurden nicht respektiert und die Erfahrung von Selbstwirksamkeit verhindert.

Ausserdem fehlt es meist an einer zweiten Bezugsperson, die Schutz und Geborgenheit bot und welche die - im Hinblick auf Unrecht und Übergriff - dringend benötigte Gegenposition eingenommen hätte. (innocent bystander, unbeteiligter Zuschauer).

Im metapsychologischen und diagnostischen System der Intensiven Dynamischen Kurzpsychotherapie nach Davanloo stellt die BPS eine «frühe Störung» dar, welche das noch unreife kindliche Hirn mit primitiver sadistischer Wut und Schuld (im folgenden Fusion genannt) überflutet; zu einem Zeitpunkt, in dem es solcherlei angsterzeugenden Gefühle nicht in sein seelisches System integrieren kann. Frühe Spaltung, Externalisierung und Projektion sind die Folge (wie unter Spaltung, Projektion, projektive Angst und projektive Identifizierung beschrieben). Ohne Aufarbeitung kommt es zu einer intergenerationalen Weitergabe von Neurosen (Übertragungsneurosen) von einer Generation zur nächsten.

Symptome der BPS: Gundersohn und Singer (1975) beschreiben sechs Merkmale in fünf Dimensionen, in denen die Betroffenen Defizite aufweisen. Diese finden sich im Bereich der

• Affektregulation
• Selbstbild
• Psychosozialer Integration
• Kognitiver Funktionsfähigkeit
• Verhaltensebene

Im Bereich der Affektregulation haben Menschen mit BPS grosse Probleme, ihre Gemütszustände zu regulieren. Sie haben eine niedrige Reizschwelle und können durch alle möglichen Ursachen mehrmals täglich ein sehr hohes Niveau innerer Erregung erreichen, von dem sie erst allmählich wieder «herunterkommen». Dies wird von den Betroffenen als quälerisch erlebt und Selbstverletzungen, wie zum Beispiel das Ritzen an Armen und Beinen werden oftmals eingesetzt, um innerlich wieder ruhiger werden zu können. Diese Zustände hoher innerer Erregung wechseln mit Episoden plötzlich einsetzender emotionalen Taubheit, Leblosigkeit, Totsein; einem Zustand vollständig fehlender Gefühlswahrnehmung, der ebenso als quälend und unangenehm beschrieben wird.

Im Bereich des Selbstbilds sind die meisten PatientInnen mit BPS stark verunsichert hinsichtlich der eigenen Identität (oftmals auch der sexuellen) und der körperlichen Integrität/Vollständigkeit/Unversehrtheit, mehr als die Hälfte beschreiben, dass sie kein sicheres Gefühl dafür hätten, «wer sie wirklich sind». Sie erleben sich abgeschnitten von sich selbst und empfinden es als unangenehm, sich selbst überlassen zu sein. Auch lehnen viele ihren Körper ab und fühlen sich nicht wohl darin.

Defizite im Bereich der psychosozialen Integration: Vermutlich aufgrund der früh einsetzenden frei flottierenden Ängste und der Verunsicherung im Selbstbild durch die Fusion berichten diese Patienten, dass sie das Gefühl haben, «anders zu sein als alle anderen; isoliert und abgeschnitten, einsam, verlassen und unberührt zwischen allen andern» als grundlegende Lebenswahrnehmung. Im zwischenmenschlichen Bereich sind Schwierigkeiten mit Nähe und Distanz charakteristisch, bei ausgeprägter Angst, verlassen zu werden. Aufgrund der schlechten Objektkonstanz ist Abwesenheit einer wichtigen Bezugsperson (Partner) gleichbedeutend mit tatsächlichem Verlassenwerden. Betroffene versuchen ihren Partner permanent an sich zu binden und symbiotisch mit ihm zu verschmelzen und eins zu sein. Auf der anderen Seite mobilisiert tatsächliche Nähe und Geborgenheit all die unaufgelösten Gefühle im Unbewussten der Betroffenen, sodass vor allem die unaufgelösten Schuldgefühle aus der Fusion die PatientInnen dazu treiben, die innere Spannung durch Beziehungsabbruch oder anderweitige Beziehungszerstörung (Eingehen von Fremdbeziehungen) zu reduzieren. Innerlich in diesen Mustern gefangen, oszillieren viele zwischen häufigen Trennungs- und Wiederannäherungsprozessen.

Defizite in den kognitiven Funktionen: Obwohl keine generellen kognitiven Leistungsminderungen bei Borderline-Patienten vorliegen, kommt es aufgrund der frei flottierenden Angst und der mangelhaft ausgebildeten Kapazität, innere Spannung aushalten zu können häufig zu einem Zusammenbruch von kognitiven und perzeptiven Funktionen in Form von Blackouts bis hin zu Synkopen oder ohnmachtsähnlichen Schwächezuständen.

Die frühen Traumatisierungen führen zu einer verzerrten Wahrnehmung auf der Beziehungsebene, in der nicht die eigenen ambivalenten Gefühle (Liebe, Hass, Schuld) als bedrohlich und als Ursache der eigenen Probleme angesehen werden können, sondern nach aussen verlagert (externalisiert) und in die Bezugspersonen projiziert werden, von denen man abhängig ist. Diese verzerrte Wahrnehmung mit den mit ihr verknüpften Abwehrmechanismen der Idealisierung, Entwertung und Abwendung bleiben als defizitäre Affektregulation zeitlebens bestehen, sofern keine Neu- resp. Um-strukturierung durch eine Behandlung stattfindet.

Infolge der unverarbeiteten Traumatisierungen werden spätere negative Erlebnisse in der Realität (Frustrationen in zwischenmenschlichen Beziehungen) immer wieder als Wiederholung der ursprünglichen Verletzungen erlebt, und haben somit für den Betroffenen realen Charakter. Die Trennung zwischen Vergangenheit und Gegenwart gelingt höchstens kognitiv, nicht jedoch emotionell.

Übertriebenes Misstrauen sowie magisches und paranoides Denken sind nahezu bei allen Patienten mit BPS als weitere Störungen im kognitiven Bereich zu finden.

Störungen auf der Verhaltensebene: Die überwiegende Mehrzahl der PatientInnen mit BPS weisen aktuell oder in der Vorgeschichte selbstschädigende Verhaltensmuster auf. Bekannt sind das Hinzufügen von Schnittverletzungen, Verbrennungen mit Zigaretten, Verbrühungen, Verätzungen oder das Zufügen von Stichwunden.

Im Essverhalten dienen bulimische Attacken oder anorektisches Verhalten ebenso wie die erwähnten Selbstverletzungen dazu, aversive (negative) Spannungszustände oder Empfindungen der Leere zu reduzieren resp. zu überwinden. Empfindungen der Lähmung, Leblosigkeit, des Totseins dienen ihrerseits dazu, noch schlimmere Empfindungen der Dissoziation, der Ent-Ichung in Schach zu halten.

Weitere häufig anzutreffende Verhaltensmuster von Betroffenen sind Drogenmissbrauch, pathologisches Kaufverhalten, Zwangshandlungen oder aggressive Durchbrüche.

Literaturangaben:

Zusammenfassung über Borderlinestörung: https://www.wicker.de/kliniken/wicker-klinik/behandlungsschwerpunkte/erkrankungen-a-z/borderlinestoerung/ zuletzt aufgerufen am 26.12.2021

Adolf Stern: Psychoanalytic investigation of and therapy in der borderline group of neuroses, The psychoanalytic quaterly 7, 1938, S 467-489.

J.G. Gundersohn und M.T. Singer: Defining borderline patients: an overview, Am. J Psychiatry, 1975, Jan; 132(1): 1-10

M. Bohus: Borderline-Störung, Fachbuch, Hogrefe-Verlag, Erstauflage 2002, 2. Auflage 2019.

Birger Dulz, «Wut oder Angst - welcher Affekt ist bei Borderline-Störungen der zentrale ?», Persönlichkeitsstörungen 1999; 3: 30-35, Schattauer Verlag.